記入内容にお間違いのないようご記入・送信ください。追って手続きに関しご連絡いたします。 ※印は必須項目となります。 会員種別 ※ 種別を選択 企業賛助会員(一口 月1万円〜) 店舗賛助会員(一口 月5千円〜) 個人賛助会員(一口 年5千円〜) 寄付 口数 ※ 口数を選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 お名前 ※ フリガナ ※ 法人(団体)名 フリガナ 郵便番号(半角) ※ 住所 ※ 電話番号(半角) ※ FAX番号(半角) メールアドレス ※ (アドレス再度入力) ボランティアの可否 可 不可 ボランティア内容 例）イベント時の手話通訳、写真撮影、お手伝い、essenceの事を友達に伝える、フェイスブック、ツイッターなどで情報をシェアする、などなど 一言お願いします お振込み先 三菱UFJ銀行 九条支店(054) 普) 0059564 口座名義 特定非営利活動法人essence ※ 恐れ入りますが、振込手数料はご負担ください。 みなさまの「参加」の意思表示は、私たちの大きな励みと勇気になります。 このたびは、ご興味を持っていただき本当にありがとうございました。 Copyright essence All Rights Reserved.
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